Koagulationsfaktorer

Äggviteämnena - proteinerna som deltar i koagulationen är enzymer. När de kommer i kontakt med trombocyterna uppstår en “bro” av enzymer som i slutändan leder till bildning av fibrin. Fibrin är ett trådliknande äggviteämne som är den viktigaste beståndsdelen i ett blodkoagel.

 

 

Koagulationsfaktorer

 

Faktor 1

Faktor II

Faktor V

Faktor VII

Faktor VIII

Faktor IX

Faktor X

Faktor XI

Faktor XII

Faktor XIII

 

BLODKOAGULATION

För att förstå varför man behandlas med AVK-läkemedel och själv ta ansvar för be­handlingen behöver man bakgrundskunskaper som omfattar blodkoagulationen, hur instrumentet fungerar, hur läkemedlen verkar och doseras, hur man bestämmer ef­fekten av dem genom att mäta koagulationstiden och hur behandlingen kan påver­kas av andra läkemedel och biverkningar.

Blod är livsnödvändigt för oss. Det cirkulerar ständigt i kroppen, förser alla organ med syre och näring och transporterar bort slaggprodukter som bildas.

 

Blodet koagulerar normalt enbart när det kommer utanför blodkärlen. När man sla­git sig blöder såret, men efter en kort stund upphör blödningen eftersom det rin­nande blodet koagulerar. Det första som händer är att trombocyterna (blodplättar­na) klumpar ihop sig och bildar en trombocytplugg som täpper till hålet i blodkär­let. Denna första fas i blodkoagulationen påverkas av Acetylsalicylsyra men inte av AVK - läkemedel.

Nästan samtidigt som trombocytpiuggen bildats börjar koagulationen som är bero­ende av att flera olika äggviteämnen (koagulationsfaktorer), som bildas i levern och som finns i blodet, samverkar. De bildar ett nät som lagar skadan och som sitter kvar tills skadan är läkt.

På det viset läker yttre eller inre blödande sår snabbt.

 

Blodkoagel

Blodkoaglet uppstår genom samspelet mellan trombocyter (blodplättar) och koagu­lationsfaktorerna. Denna mekanism i vårt blodomlopp gör att vi inte förblöder när vi får små sår. Under det koagulerade blodet kan såret läka. Blodkoagulationen är alltså en naturlig skyddsmekanism.

 

När blodet koagulerar/levrar sig på fel ställe kallas det blodpropp eller trombos. Blodkoagel (blodproppar) kan uppstå i hjärtkamrarna t ex i vänster hjärtförmak vid förmaksflimmer men också i pulsådror och vener. Sjukdomar och medfödda fel i själva koagulationssystemet kan också öka risken för bildning av blodkoagel inuti kroppen.

 

Personer som har mekanisk hjärtklaff har till exempel en ökad benägenhet för koa­gulation på själva konstklaffen. Där kan ett blodkoagel - en trombos - bildas. Detta kan leda till oförmåga för klaffen att öppnas eller stängas. Klaffen kan då behöva bytas.

Endokardit

En annan risk med trombos på klaffarna är att en beläggning på en klaff av blodproppsmaterial kan vara “jordmån” för bakterier. Bakterierna kan orsaka infektion i hjärtat och blodet.

 

Emboli

En speciell risk med blodproppsbildning inuti hjärtat och i blodkärlen är att prop­pen (trombosen) kan lossna och sköljas bort från ursprungsplatsen och täppa till ett annat kärl i ett annat organ i kroppen. En blodpropp som flyttar sig på detta sätt kal­las Emboli. En sådan emboli kan orsaka skador i det aktuella organet och gäller det hjärnan får man ett akut stroke (slaganfall).

 

Därför försöker man förhindra att en trombos bildas redan när det finns en tendens till ökad risk för blodproppsbildning eller emboli.


 

KOAGULATIONSHÄMNING

Förebyggande av trombos och emboli

 

Uppkomsten av en trombos och därmed också en emboli undviks genom att man med mediciner får blodet att koagulera långsamt. Bildningen av trom­bocytpluggen hämmas av Acetylsalicylsyra (ASA) t.ex. Trombyl, Treo, Bamyl och liknande. Effekten av en enda tablett kan sitta kvar i flera dagar. Effekten av ASA kan inte mätas med INR testet. Med koagulationshämmande hämmande mediciner Waran eller Apekumarol, minskas personens naturliga koa­gulationsbenägenhet, utan att den upphävs totalt. Det tar längre tid tills blodet koagulerar men blodet blir egentligen inte tunnare. Om man medicinerar med ASA och AVK - läkemedel samtidigt får man en krafti­gare blodproppsförebyggande effekt men också en ökad blödningsrisk jämfört med om man använder enbart ett av läkemedlen.

 

Koagulationshämmande mediciner

Waran och Apekumarol och andra koagulationshämmande mediciner tillhör grup­pen Kumariner, kemiskt sett. De skiljer sig inte åt när det gäller sättet att påverka blodkoagulationen. Kumariner finns i naturen till exempel i ett antal växter. De an­vänds också vid framställning av tobak och likör.

 

Kumarinernas verkningsmekanism (AIK-behandling)

För tillverkningen av koagulationsfaktorerna i levercellerna behövs vitamin K. Detta vitamin finns i olika frukt- och grönsakssorter, mjölkprodukter, kött och få­gel. Dessutom framställs vitamin K av tarmbakterier.

Waran och Apekumarol motverkar vitamin K och tränger iväg vitaminet från dess verkningsplats i levercellen = AVK (Anti Vitamin K)-behandling. Till följd därav minskar leverns produktion av fungerande koagulationsfaktorer och blodets koa­gulationsförmåga avtar d.v.s. blodets koagulationstid förlängs. Hur mycket koagula­tionsförmågan minskar är beroende av dosen av koagulationshämmaren.

Vi måste få i oss Vitamin K varje dag annars får vi vitaminbrist.

Det måste vara balans mellan K-vitaminmängden från tarmbakterierna och maten och mängden Apekumarol / Waran-tabletter. Det är därför man skall äta en blandad kost med alla slags födoämnen inklusive grönsaker av olika slag.


Kontroll av den koagulationshämmande terapin:

 

För att kontrollera den koagulationshämmande behandlingen kan blod från en ven (ofta armbågsvenen) eller kapillärblod (t ex blod från fingerblomman) användas. Vid koagulationsmätningen sätts ett reagens (tromboplastin) till blodet och fram­kallar en aktivering av koagulationen, vilket medför att blodet koagulerar på 0,5-2,5 min istället för över 20 min. Ett blodkoagel uppstår. Blodkoaglets bildningstid (ko­agulationstiden) mäts, med hjälp av ett instrument, i sekunder och kallas Protrombin-tid. Resultatet omräknas och anges som en kvot INR (se nedan) eller som % = Protrombin Komplex som förkortas PTK, PK eller PT. Utomlands kallas resultatet också Prothrombin time eller “Quick” value (“Quick Wert”)

 

KOST, ALKOHOL OCH NIKOTIN

 

Vitamin-K-innehåll i livsmedel

Liksom alla människor måste AVK - behandlade äta sunt och vitaminrikt.

Behovet (= dosen) av koagulationshämmare kan anpassas till varje typ av kost genom regelbunden blodprovskontroll. Alla som börjar med AVK - behandling får vid provtagningarna höra av andra patienter och ibland också av sjukvårdsper­sonal att man inte får äta viss mat t.ex. gröna grönsaker. Denna information är ofta felaktig och alltid överdriven.

 

Man skall undvika “överdrifter”, som t ex att äta flera tallrikar spenat, stora mäng­der hönslever, eller surkål vid enstaka tillfällen. Man kan då se att INR-värdet sjun­ker (risk för proppar) några dagar senare. Å andra sidan kan den surkålsälskande, som har lärt sig självkontroll, ta ett extra prov på sitt instrument och ta en tillfällig extra dos av AVK ­läkemedlet. Det går också att genomföra AVK - behandling om man är vegetarian Det finns tabeller som anger hur mycket K- vitamin det finns i olika födoämnen. Dessa kan enbart användas som vägledning. Livsmedlens innehåll av K-vitamin va­rierar och bestämningarna av K-vitaminhalten har i de flesta fall gjorts för många år sedan.

Vitamin K är motståndskraftigt mot värme och frysning. Även efter längre koktid, respektive i fryst mat, finns aktivt K-vitamin kvar.

Som framgått tidigare måste vi få i oss K - vitamin varje dag för att hålla behand­lingen i balans. Därför kan det vara farligt att aktivt undvika födoämnen som inne­håller mycket K-vitamin.

 

Fasta:

Anses ibland vara nyttigt. För den som har behandling med AVK-läkemedel kan fasta vara farligt! Vid fasta upphör K-vitamintillförseln och justerar man inte sin dos av AVK-läkemedlet kommer INR att bli högt (risk för blödning) med stor risk för allvarliga blödnings­komplikationer

Vid fasta bryts musklerna ned först och det bildas aceton i blodet. Detta aceton på­verkar hjärnan så att den som fastar kan känna sig “pigg” efter några dagars fasta.

 

Alkohol kan sänka INR  (ökad risk för proppar)

Tillfällig konsumtion av större mängder alkohol kan öka koagulationen INR sjun­ker (risk för proppar), om levern är frisk! Om man dricker sig berusad till­kommer risken för skador om man ramlar och slår sig, inte minst mot huvudet med hjärnblödning som följd. Starksprit i mängder över 6 - 8 cl orsakar småsår i mag­säcksslemhinnan vilket kan medföra allvarlig blödning från matstrupen och magsäcken. Dagligt intag av starksprit skadar så småningom levern vilket gör behand­ling med AVK - läkemedel svårstyrd och riskfylld. Här är det alltså fråga om att dricka med måtta!

Vid enstaka tillfällen är ett till två glas vin eller öl till maten tillåtet.

 

Rökning

Rökning kan öka risken för blodpropp och skall därför undvikas. Storrökare kan be­höva högre dos AVK - läkemedel. De som har AVK - behandling på grund av hjärt­sjukdom skall också tänka på att en hjärtsjukdom räcker. Efter en lyckad hjärt­klaffprotesoperation skall man inte förstöra sina kranskärl och få hjärtinfarkt på grund av rökning.

Rökare blir lätt infekterade i sina luftrör och patienter med mekanisk hjärtklaff har därför ytterligare ett skäl att undvika rökning eftersom bakterieinfektion i lungorna kan öka risken för endokardit (klaffinfektion).

 

K-VITAMININNEHÅLL I LIVSMEDEL
(ökad risk för proppar = minskning av INR)

 

K-vitaminhalt:

Hög:                                     0.10 till 1.6mg/ 100g

Medelhög:                            0.01 till 0.1 mg/ 100 g

Låg:                                     0.01 till 0.0 mg/ l00 g

 

Källa: Patientrådgivaren “Att leva med koagulationshämmare” från Hoffmann La Roche AG

100 g innehåller                                       Vitamin K (mg)

(Färskt/Rått tillstånd)

 

Livsmedel med “högt” K-vitamininnehåll

Spenat                                                            0.34

Blomkål                                                          0,3

Brysselkål                                                       0,57

Broccoli                                                          0,13

Kål (gröna blad från vit- och grönkål)                0,125

Salladshuvud                                                   0,2

Rödkål                                                            0,3

Surkål                                                             1,54

Sojabönor (frö,torkade)                                    0,19

Sojamjöl                                                          0,2

Vetegroddar                                                    0,3

Solrosolja                                                        0,5

Torsklever                                                       0,1

Stekt kyckling                                                  0,3

Hönslever                                                       0,59

Får- och lammkött:

Muskelkött                                                      0,2

Kalvkött:

Lever                                                              0,15

Nötkött:

Muskelkött                                                      0,21

Lever                                                              0,3


Livsmedel med “medelhögt” K-vitamininnehåll

100 g innehåller                                       Vitamin K (mg)

 

(Färskt/rått tillstånd)

Havre (gryn)                                                           0,05

Majs (gryn)                                                             0,04

Vete (kli)                                                                0,08

Maizenamjöl                                                            0,05

Vete (korn)                                                             0,017

Honung                                                                   0,025

Bönor (gröna, snittbönor)                                          0,022

Ärter (skidor och frön, gröna)                                   0,039

Källkrasse                                                               0,057

Morötter                                                                 0,02

Svamp (champinjoner)                                             0,017

Selleri                                                                     0,01

Sparris                                                                    0,04

Jordgubbar                                                              0,013

Matkvarg, 40 % fett (färskost)                                 0,05

Matkvarg, 20 % fett ( -“- )                                       0,023

Hönsägg                                                                 0,045

Smör                                                                       0,06

Griskött:

Muskelkött                                                              0,018

Lever                                                                      0,024


Livsmedel med “lågt” K-vitamininnehåll

100 g innehåller                                 Vitamin K (mg)

 

färskt/rått tillstånd

Gurka                                                             0,005

Potatis                                                            0,005

Färska tomater                                                0,008

Sockermajs                                                     0,002

Äpple                                                              0,005

Apelsin                                                           0,002

Banan                                                             0,002

Persika                                                           0,001

Russin                                                             0,008

Mjölk:

3,5 % fett                                                        0,0037

1,5% fett                                                         0,0016

Yoghurt av lättmjölk                                         0,0005

Mager kvarg (Keso)                                        0,0012

 

 

 

Åtgärder för att upphäva effekten av AVK-behandlingen:

 

Eftersom AVK-läkemedel hämmar vitamin K så är “motgiftet” till AVK-läkeme­del vitamin-K.

Tillförs extra vitamin K till en person som har AVK - behandling aktiveras till­verkningen av koagulationsfaktorer i levern, koagulationstiden blir kortare och INR sjunker (risk för proppar)

Koagulationen hos personer som inte har AVK -behandling påverkas däremot inte av K - vitamin.

Vid något för höga INR (risk för blödning) räck­er det att minska AVK - dosen 1-2 dagar, om man inte märker några blödningar. Man skall inte ta K-vitamin i onödan eftersom behandlingen då lätt blir svår­inställd.

 

Konakion® är ett vitamin-K-preparat som ibland an­vänds för att korrigera ett för högt INR (blödningsrisk) i samband med mindre blödnings­komplikationer.

 

 

Akuta operationer:

Måste koagulationen normaliseras snabbt, t ex vid svåra skador eller nödfallsope­rationer, har sjukvården andra mediciner till sitt förfogande vilka sprutas in i ve­nerna, t ex faktorkoncentratet Prothromplex - T eller blodplasma.

Dessa medel gör att INR på några minuter kan korrigeras så att den ökade blödningsrisken omedelbart minskar och en eventuell operation kan ge­nomföras lika säkert som på en person utan AVK - behandling.


 


 SEMESTER OCH RESOR

 

Rörelsefrihet är en väsentlig del i vår livskvalitet.

Manga yrkessituationer - inte bara de som hör ihop med utlandstjänst - fordrar en stor rörlighet. De flesta tycker också att det är trevligt att göra resor t.ex. till “var­ma” länder på vinterhalvåret.

 

Patienter som har AVK-behandling, har vid resor ofta svårigheter med spraket, främmande läkare, andra kontrollmetoder och terapeutiska områden. Självkontroll av INR gör det möjligt för dig att under semestern och även på af­färsresor röra dig fritt. Du är inte bunden till främmande hälsosystem och inte hel­ler till kontrollmöjligheter hos främmande läkare. Att resa till avlägsna länder med bibehallen god kontroll av AVK - behandlingen blir nu möjligt.

 

TIPS inför utlandsresan:

  Se till att du har ett förråd av mediciner och förbrukningsmaterial

som räcker hela resan. Tag bara med så många testremsor som kommer att be­hövas under semestern (plus en reserv). Glöm inte din AVK-journal som inne­håller viktig information som behövs om du trots allt behöver söka vård utom­lands.

 

  Be att fa AK - mottagningens informationshandling om AVK-behandling som finns pa engelska, franska, spanska och tyska

 

  Kontakta försäkringskassan för att få utlandsreseblanketten. Tänk alltid på att teckna avbeställningsskydd och en försäkring för vård utomlands och hemrese­kostnad om ni inte har sådant skydd i hemförsäkringen.

 

  Om det är nödvändigt att vaccinera sig skall du i god tid planera vaccuneringen och ta kontakt med en vaccinationscentral. Trots AVK -behand­lingen är de flesta vaccinationer möjliga om injektionen ges under huden (sub­kutant).

 

  Kontrollera INR med hjälp av CoaguChek® på semesterorten, framför allt under första veckan. Andra klimat- och matförhållanden påverkar kroppen och blodkoagulationen så att dosjusteringar ofta kan behövas.


 

Om du måste kontakta läkare utomlands, tänk då på att PTK / PK / PT inte är van­ligt internationellt. INR (International Normalized Ratio) börjar bli alltmer känt åt­minstone på större laboratorier runt om i världen.Om ett laboratorium utomlands har andra % -gränser och inte känner till INR kan du be att få reda på det lokala la­boratoriets terapiområde. Om ditt provresultat på det lokala laboratoriet ligger inom detta terapiområde och det stämmer med din egen mätning kan du vara lugn.

Om det inte stämmer kan du gå igenom felkällor för mätningen och eventuellt köra kontroliprogrammet för instrumentet. Om det ger ett bra resultat skall du i första hand tro på ditt eget mätresultat.

 

Tabell 1

Tabell 1. Innehåll av vitamin K1 i livsmedel enligt Livsmedelsverkets analyser 1996-97

Livsmedel

Producent provtagningsplats

Antal prov

Kommentar

Vit K1 µg/
100 g

Grönsaker

 

 

  

 

Broccoli, färsk

Stockholm, Helsingborg

3

 

150-180

Broccoli, fryst

Findus, Toppfrys

2

 

150-280

Brysselkål, färsk

Stockholm, Helsingborg

2

 

220-260

Brysselkål, fryst

Findus, Toppfrys

2

 

280

Brytbönor, frysta

Findus, Toppfrys 

2

 

43-53

Gröna ärter, frysta

Findus, Toppfrys 

2

 

22-30

Gröna ärter, konserv

Findus, Diva 

2

 

26-29

Grönsaksblandning, fryst

Findus, Toppfrys 

2

 

15-20

Grönkål, fryst

Findus

1

 

120

Gula ärter, torkade

Odalmannen

1

 

9

Huvudsallat

Stockholm, Helsingborg

2

 

100-170

lsbergssallat

Uppsala, Stockholm, Helsingborg

3

 

36-62

Morot, färsk

Helsingborg, Slotts

2

 

7-9

Paprika, grön

Stockholm, Helsingborg

3

 

10-14

Paprika, röd

Stockholm

2

 

4-6

Purjolök, färsk

Stockholm, Helsingborg

2

 

38-53

Rödkål, färsk

Stockholm, Helsingborg

2

 

41-42

Salladskål, färsk

Stockholm, Helsingborg

2

 

34-85

Sparris, konserv

Diva, Eldorado

2

 

2-9

Spenat, fryst

Findus, Toppfrys

2

 

320

Surkål, konserv

Kuhne

 

 

34

Vitkål, färsk

Stockholm, Helsingborg

2

 

81-105

Bär

 

  

  

 

Blåbär, färska

Uppsala

 1

 

6

Hallon, färska

Uppsala

 1

 

4

Jordgubbar, färska

Uppsala

 1

 

6

Nyponsoppa, pulver

Ekström

 1

 

15

Lingon, färska

Uppsala

 1

 

9

Röda vinbär, färska

Uppsala

 1

 

6

Svarta vinbär, färska

Uppsala

 1

 

7

Fetter

  

 

 

 

Bregott

Svenska smör

1

 

35

Lättmargarin fett 40 %

Lätta, Carlshamns

2

 

28-35

Majsolja

Felix

1

ljus flaska

2

Margarin, fett 80 %

Carlshamn, Flora, Milda

3

 

31-49

Matolja

Felix, Frilette

2

ljus flaska

16-27

Olivolja

Felix, Filippo Berio, Mazola, Carlshamns, Risenta, Zeta

6

ljus flaska

3-36

Rapsolja

Felix

 

kallpressad, ljus flaska

33

Rapsolja

Julita gård

1

kallpressad, mörk flaska

120

Rapsolja

Kung Markatta

1

kallpressad, grön flaska

45

Smör

Mejerierna

1

 

3

Animalier

 

 

   

 

Filmjölk 3% fett

Arla

1

 

<0,5

Griskotlett

Scan

1

 

0,3

Herrgårdsost 28% fett

Skånemejerierna

1

 

0,5

Keso, naturell

Arla

1

 

<0,5

Kycklinglever, fryst

Kronfågel, Gute, Guldfågel

3

 

0,4

Leverpastej, ugnsbakad

Scan

1

 

<0,5

Nötfärs 10%

Scan

1

 

<0,5

Nötlever

 

1

 

0,9

Regnbåge

Uppsala

1

 

<0,2

Renskav, fryst

Scanfood

1

 

1

Sill, inlagd

Abba

1

 

<0,2

Strömming, fryst

Västkustfilé

1

 

0,2

Torskfilé, fryst

Findus

1

 

0,1

Yoghurt naturell
3 %

Arla

1

 

<0,5

Ägg

Östgöta ägg

1

 

0,8

Älgskav, fryst

Bruksvallarna

1

 

3